在今天中國(guó)醫(yī)改的大潮中，公共衛(wèi)生改革也隨之進(jìn)入了實(shí)質(zhì)性階段。中央尚未出臺(tái)公共衛(wèi)生改革的指導(dǎo)性文件，遼寧、山西兩省先行作出了改革疾控系統(tǒng)的大動(dòng)作，一石激起了千層浪。近年來，面對(duì)“健康中國(guó)2030”的宏偉目標(biāo)，應(yīng)該是公共衛(wèi)生和疾控系統(tǒng)大發(fā)展的良機(jī)，中國(guó)疾控人甩開膀子大干的時(shí)候，但是卻因?yàn)殚L(zhǎng)期積累的各種問題，以及受近期因政策性原因?qū)е率杖脒M(jìn)一步下降的影響，疾控系統(tǒng)人心浮動(dòng)、人才加速外流。近三年來，僅國(guó)家疾控中心流失的中青年骨干計(jì)有百人之多，有些地方疾控機(jī)構(gòu)人才流失可能更嚴(yán)重。大家都關(guān)心中國(guó)公共衛(wèi)生向何處去。疾控系統(tǒng)內(nèi)各界人士普遍盼望通過改革度過難關(guān)，但又對(duì)被改革成什么樣缺乏信心�？上驳氖牵瑯I(yè)內(nèi)有很多有識(shí)之士在認(rèn)真思考，在相互切磋，有很多真知灼見值得參考。幾天來，我有幸在全國(guó)各地弟子們的幫助下，通過網(wǎng)絡(luò)、郵箱、電話、面談等方式，聽到了同行們的呼聲和建設(shè)性意見，發(fā)聲者有為事業(yè)奉獻(xiàn)一生的老疾控、老專家，也不乏血?dú)夥絼偟那嗄陮W(xué)者，更積極的是基層CDC的現(xiàn)任領(lǐng)導(dǎo)們。因此增強(qiáng)了我今天發(fā)言的底氣。

一、不要忘記歷史的教訓(xùn)

同行們的擔(dān)心是有歷史淵源的。建國(guó)以來，我國(guó)人民的健康水平有了飛速發(fā)展，我國(guó)疾控體系（防疫站）做出了重大貢獻(xiàn)。但是，近幾十年來，中國(guó)公共衛(wèi)生一直被改來改去，效果并不好。舉例如下。

1、上世紀(jì)八十年代初期，中國(guó)公共衛(wèi)生的“公”字受到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的嚴(yán)重沖擊，由于政府投入不足，衛(wèi)生防疫系統(tǒng)不再享受國(guó)家財(cái)政的全額撥款，不得不把主要精力轉(zhuǎn)向集體甚至個(gè)人創(chuàng)收，普遍情況是業(yè)務(wù)活動(dòng)靠良心、講奉獻(xiàn)，操作中盡量少花錢、創(chuàng)收則多多益善，集體和個(gè)人才能多收入。實(shí)質(zhì)上那是將公有制的衛(wèi)生防疫站改成“半公有、半集體”單位，抽掉了公共衛(wèi)生的靈魂。同時(shí)，大量非專業(yè)人員擠進(jìn)公共衛(wèi)生隊(duì)伍。上述混亂局面一直持續(xù)了20余年，直到2003年非典爆發(fā)才突然夢(mèng)醒，但至今負(fù)面影響?yīng)q存。

2、上世紀(jì)九十年代，好端端的衛(wèi)生防疫系統(tǒng)被一分為二，分出了衛(wèi)生監(jiān)督系統(tǒng)。本來對(duì)公共衛(wèi)生問題的調(diào)查和處理為一家單位，卻變成了兩家的任務(wù)。國(guó)家花錢、增加編制養(yǎng)活兩家機(jī)構(gòu)，工作效率卻較過去低下。

3、上世紀(jì)八十年代以來，安監(jiān)部門對(duì)勞動(dòng)衛(wèi)生的管理權(quán)限加強(qiáng)，衛(wèi)生部門的權(quán)限縮小，各省各行其是，直至2019年再回歸衛(wèi)生部門。如此改來改去，嚴(yán)重影響了勞動(dòng)衛(wèi)生和職業(yè)病防控系統(tǒng)的發(fā)展。

4、近期國(guó)家取消了幾乎所有疾控機(jī)構(gòu)收費(fèi)自留技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目，雖然有利于還原公共衛(wèi)生的本色，本來是好事。但是不該忽略了因此較大幅度降低疾控系統(tǒng)及人員原本就偏低的收入。而沒有保證財(cái)政合理的補(bǔ)償，使公共衛(wèi)生人在家庭和社會(huì)都失去了尊嚴(yán)，隊(duì)伍安能穩(wěn)定？

以上四個(gè)例子，一方面反映了過去某些改革決策者缺乏對(duì)公共衛(wèi)生的起碼認(rèn)識(shí)，決策隨意。另一方面，反映了疾控系統(tǒng)多次被輕易改革的原因，也在于本系統(tǒng)缺乏對(duì)公共衛(wèi)生理論的系統(tǒng)研究，盡管在各專業(yè)領(lǐng)域都有優(yōu)秀的專家，但沒有人能畫出一條不可逾越的公共衛(wèi)生紅線，并被社會(huì)認(rèn)可。我們的專家?guī)缀趺看味急慌懦�在決策層外，甚至已經(jīng)習(xí)慣了被邊沿化。類此現(xiàn)象在今后的公共衛(wèi)生改革中，絕不要重演。

二、公共衛(wèi)生的基本概念

1、“公共衛(wèi)生”：公共衛(wèi)生是以保障和促進(jìn)公眾健康為宗旨的公共事業(yè)。通過國(guó)家和社會(huì)共同努力，預(yù)防和控制疾病與傷殘，改善與健康相關(guān)的自然和社會(huì)環(huán)境，提供預(yù)防保健與必要的醫(yī)療服務(wù)，培養(yǎng)公眾健康素養(yǎng)，創(chuàng)建人人享有健康的社會(huì)。

2、公共衛(wèi)生的特點(diǎn)：“公有”、“公益”、“公平”、“公開”和“公信”的特點(diǎn)，以上“五公”構(gòu)成了不可突破的公共衛(wèi)生紅線。

3、“零級(jí)預(yù)防”：通過制定、實(shí)施科學(xué)的公共衛(wèi)生政策和立法，限制健康危險(xiǎn)因素賴以產(chǎn)生、發(fā)展的自然和社會(huì)因素，從而預(yù)防控制不良后果的發(fā)生。實(shí)施零級(jí)預(yù)防是政府的責(zé)任。

4、“轉(zhuǎn)化公共衛(wèi)生”：即將流行病學(xué)調(diào)查和疾病監(jiān)測(cè)中揭示的問題，形成公共衛(wèi)生對(duì)策措施建議，應(yīng)該是公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要產(chǎn)出。

3、“零級(jí)預(yù)防”：通過制定、實(shí)施科學(xué)的公共衛(wèi)生政策和立法，限制健康危險(xiǎn)因素賴以產(chǎn)生、發(fā)展的自然和社會(huì)因素，從而預(yù)防控制不良后果的發(fā)生。實(shí)施零級(jí)預(yù)防是政府的責(zé)任。

4、“轉(zhuǎn)化公共衛(wèi)生”：即將流行病學(xué)調(diào)查和疾病監(jiān)測(cè)中揭示的問題，形成公共衛(wèi)生對(duì)策措施建議，應(yīng)該是公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要產(chǎn)出。

3、“零級(jí)預(yù)防”：通過制定、實(shí)施科學(xué)的公共衛(wèi)生政策和立法，限制健康危險(xiǎn)因素賴以產(chǎn)生、發(fā)展的自然和社會(huì)因素，從而預(yù)防控制不良后果的發(fā)生。實(shí)施零級(jí)預(yù)防是政府的責(zé)任。

4、“轉(zhuǎn)化公共衛(wèi)生”：即將流行病學(xué)調(diào)查和疾病監(jiān)測(cè)中揭示的問題，形成公共衛(wèi)生對(duì)策措施建議，應(yīng)該是公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要產(chǎn)出。

三、疾控系統(tǒng)要改革什么？

1、改革各界人士不了解公共衛(wèi)生和疾控系統(tǒng)現(xiàn)狀的弊端。

長(zhǎng)期以來，公共衛(wèi)生的宣傳并不成功，甚至公共衛(wèi)生院校教授的是預(yù)防醫(yī)學(xué)，而不是公共衛(wèi)生。在改革中往往把公共衛(wèi)生改革與醫(yī)改混為一談。因此，政府部門、輿論界、臨床醫(yī)生和普通百姓不了解公共衛(wèi)生就不足為怪了，這是過去改革失敗的根源，必須列為改革的第一條。

2、改革與新時(shí)代衛(wèi)生與健康工作方針不適應(yīng)的衛(wèi)生行政職能定位。

2016年全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)確立的新時(shí)代衛(wèi)生與健康工作方針，明確“把健康融入所有政策”，國(guó)家撤衛(wèi)生計(jì)生委（衛(wèi)生部），成立衛(wèi)生健康委員會(huì)。衛(wèi)生健康委的職能應(yīng)在衛(wèi)生部職能基礎(chǔ)上，核心工作應(yīng)將原衛(wèi)生部對(duì)醫(yī)療、疾控的管理轉(zhuǎn)化為推動(dòng)、指導(dǎo)、評(píng)估各相關(guān)部門踐行“把健康融入所有政策”“預(yù)防為主”，以健康為中心，爭(zhēng)取政策保障疾控體系健康發(fā)展。

3、改革疾控系統(tǒng)職責(zé)不明的狀態(tài)。

明確疾控系統(tǒng)為公益一類的職責(zé)定位，國(guó)家提供足夠的經(jīng)費(fèi)保障，保證五級(jí)疾控系統(tǒng)的獨(dú)立性和完整性，提高公共衛(wèi)生人員的待遇，督促地方政府落實(shí)中央編辦、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委于2014年就以中央編辦發(fā)〔2014〕2號(hào)文印發(fā)了《疾病預(yù)防控制中心機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》，以及2015年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委又以衛(wèi)疾控發(fā)〔2015〕88號(hào)文，印發(fā)了《疾病預(yù)防控制中心崗位設(shè)置管理指導(dǎo)意見》，并根據(jù)“健康中國(guó)2030”的戰(zhàn)略目標(biāo)，分解任務(wù)，疾控系統(tǒng)應(yīng)該更好地融入基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施和評(píng)估中，打開天花板，根據(jù)任務(wù)定責(zé)定編。

4、改革不符合現(xiàn)代發(fā)展的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)構(gòu)成、職能定位。

與時(shí)俱進(jìn)，調(diào)整公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。進(jìn)一步強(qiáng)化國(guó)家疾控中心的疾病控制、衛(wèi)生應(yīng)急等與“健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要”相適應(yīng)的職能，強(qiáng)化開展技術(shù)應(yīng)用、公共衛(wèi)生理論研究和政策研發(fā)能力，強(qiáng)化教育培訓(xùn)指導(dǎo)能力建設(shè)。要名副其實(shí)成為疾控系統(tǒng)的國(guó)家隊(duì)，關(guān)注國(guó)家和國(guó)際的公共衛(wèi)生大局，為國(guó)家提供戰(zhàn)略發(fā)展建議。要切實(shí)關(guān)心基層疾控中心的困難和需求，在公共衛(wèi)生和疾控系統(tǒng)的改革中起到牽頭作用，而不應(yīng)該過分強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)研究和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)工作，更不應(yīng)該以拼影響因子作為主要政績(jī)。隨著社會(huì)的發(fā)展，可以因地制宜，將交通發(fā)達(dá)的地（市）、縣（區(qū)）兩級(jí)的微生物和理化檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢合并到地市級(jí)，以提高人員的檢測(cè)水平和設(shè)備的使用效率，同時(shí)加強(qiáng)縣（區(qū)）疾控中心的現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)、公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、計(jì)劃免疫、慢性病管理、培養(yǎng)公民健康素養(yǎng)的工作。

5、改革醫(yī)療系統(tǒng)不重視公共衛(wèi)生的現(xiàn)狀。

醫(yī)療系統(tǒng)本身是公共衛(wèi)生的重要組成部分，承擔(dān)有公共衛(wèi)生職能。但醫(yī)療系統(tǒng)的公共衛(wèi)生職能與疾控系統(tǒng)的職能定位是相互不可替代的。現(xiàn)實(shí)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍不重視履行公共衛(wèi)生職能，在醫(yī)改中應(yīng)更好地體現(xiàn)公共衛(wèi)生的觀念，落實(shí)預(yù)防為主的對(duì)策和措施，提高衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的使用效率。專業(yè)的疾控機(jī)構(gòu)要指導(dǎo)醫(yī)院做好傳染病報(bào)告、食品安全監(jiān)測(cè)，協(xié)助醫(yī)院管控醫(yī)院感染和制止抗生素濫用。

6、改革與實(shí)踐脫節(jié)的公共衛(wèi)生教育。

將實(shí)質(zhì)上的預(yù)防醫(yī)學(xué)教育改革為公共衛(wèi)生教育，培養(yǎng)公共衛(wèi)生護(hù)士，建立公共衛(wèi)生醫(yī)師和公共衛(wèi)生護(hù)士團(tuán)隊(duì)工作的新體制。加強(qiáng)以現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)、衛(wèi)生檢驗(yàn)為核心的在職教育培訓(xùn)。培養(yǎng)一支可以走出國(guó)門的公共衛(wèi)生精銳隊(duì)伍。

7、改革公共衛(wèi)生專家隊(duì)伍疲弱的局面。

加強(qiáng)專家隊(duì)伍建設(shè)，鼓勵(lì)專家對(duì)公共衛(wèi)生問題發(fā)聲，提高公共衛(wèi)生對(duì)民眾的公信力。同時(shí)，學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)的公共衛(wèi)生理念，使專業(yè)機(jī)構(gòu)和專家委員會(huì)對(duì)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)有職、有權(quán)、有責(zé)。改掉技術(shù)細(xì)節(jié)需要行政審批的繁瑣程序。按國(guó)際先進(jìn)水平擴(kuò)大計(jì)劃免疫。

8、改革公共衛(wèi)生體系職稱晉升標(biāo)準(zhǔn)。

崇尚調(diào)查問題、解決問題的實(shí)際能力，鼓勵(lì)公共衛(wèi)生對(duì)策研究，獎(jiǎng)勵(lì)在應(yīng)對(duì)重大公共衛(wèi)生事件中作出突出成績(jī)集體和個(gè)人。

四、幾點(diǎn)建議

1、公共衛(wèi)生改革與的醫(yī)改關(guān)系：公共衛(wèi)生與醫(yī)學(xué)是兩個(gè)相互獨(dú)立的概念。公共衛(wèi)生改革涉及更多的政府部門和社會(huì)群體。雖然醫(yī)改中離不開公共衛(wèi)生，公共衛(wèi)生改革中也少不了醫(yī)學(xué)，但兩者改革的主要內(nèi)容大相徑庭。公共衛(wèi)生改革不可能被醫(yī)改覆蓋，宜單獨(dú)策劃。避免醫(yī)改中公共衛(wèi)生被邊緣化的現(xiàn)狀。

2、醫(yī)改和公共衛(wèi)生改革的專家?guī)於忌俨坏冕t(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生專家：我們樂見很多社會(huì)學(xué)專家對(duì)醫(yī)改感興趣，不惜鼎力參與，例如不少名牌綜合大學(xué)設(shè)立了醫(yī)改專業(yè)。我們欽佩他們的學(xué)識(shí)，感謝他們的貢獻(xiàn)，但必須將醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生專家同時(shí)作為核心智囊成員才合理，因?yàn)槲覀兪鞘聵I(yè)的主人公，最熟悉專業(yè)，最了解情況，最接地氣。

3、過程正確的必要性：論證要充分，每項(xiàng)改革方案都要有利弊分析以及應(yīng)對(duì)策略，多聽取基層同志的意見，特別是反對(duì)的意見，改革內(nèi)容要先公示，謀定而后動(dòng)。

4、設(shè)立事后評(píng)估機(jī)制，可否建立決策者終生負(fù)責(zé)制？多年后可對(duì)有功決策者頒獎(jiǎng)。

5、評(píng)價(jià)公共衛(wèi)生改革的效果

近期效果：看關(guān)系是否理順；疾控系統(tǒng)是否凝集了士氣。

長(zhǎng)期效果：看民眾健康是否受益，事業(yè)是否持續(xù)發(fā)展。

（2019年6月15日，于國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心）

  博士生導(dǎo)師，WHO傳染病監(jiān)測(cè)和應(yīng)急反應(yīng)科學(xué)委員會(huì)委員，中國(guó)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目執(zhí)行主任，國(guó)務(wù)院特殊津貼獲得者。1970年畢業(yè)于河北醫(yī)學(xué)院，1983年協(xié)和醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)專業(yè)研究生畢業(yè)，1985-1986年美國(guó)CDC訪問學(xué)者。擅長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)和公共衛(wèi)生對(duì)策研究，長(zhǎng)期工作在疾病控制和應(yīng)急反應(yīng)的學(xué)術(shù)前沿，處理解決國(guó)內(nèi)重大、復(fù)雜的公共衛(wèi)生事件，關(guān)鍵時(shí)刻多次向國(guó)家提出重要公共衛(wèi)生對(duì)策建議。2003年曾任首都非典防治指揮部顧問，發(fā)揮了突出的作用。2001年創(chuàng)建了《中國(guó)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目》，為國(guó)家培養(yǎng)了有實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)流行病學(xué)人才�，F(xiàn)兼任北京市政府參事，國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件專家組成員，衛(wèi)生部艾滋病專家咨詢委員會(huì)委員，國(guó)家人口計(jì)生委生殖道感染干預(yù)工程首席科學(xué)家，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心流行病首席科學(xué)家，2008北京奧運(yùn)會(huì)公共衛(wèi)生顧問等職。

注：本文已獲曾光老師授權(quán)發(fā)表。